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介绍宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,规范医保基金使用专项行动情况
时间: 4月29日(星期四)下午3:00
出席: 省医疗保障局副局长郭际水 手机法制总队总队长徐曙光 省卫生健康委副主任秦成勇 省审计厅副厅长孙承明
内容: 邀请省医疗保障局、手机、省卫生健康委、省审计厅负责同志介绍宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,规范医保基金使用专项行动情况
 
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   宋德印

新闻界的各位朋友,女士们,先生们:

大家下午好!

欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。

国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行。为配合《条例》的贯彻执行,省医保局、手机、省卫生健康委、省审计厅近期在全省范围内部署开展以打击欺诈骗保为重点的规范医保基金使用专项行动。今天,我们邀请省医疗保障局副局长郭际水先生,手机法制总队总队长徐曙光先生,省卫生健康委副主任秦成勇先生,省审计厅副厅长孙承明先生介绍有关情况,并回答记者提问。

首先,请郭际水先生介绍有关情况。 

   郭际水

新闻界的各位朋友,女士们、先生们: 

大家下午好!下面,我介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》和规范医保基金使用专项行动有关情况。

一、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示,强调要坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义,促进医疗保障制度健康持续发展。1月15日,国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》,并将于5月1日起正式施行。这是医疗保障领域第一部行政法规,标志着医保基金进入依法监管的新阶段。《条例》明确了基金使用相关主体的职责,细化了法律责任,对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定,对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制等作出了安排。这里,我重点介绍一下定点医药机构和参保人员在医保基金使用方面的职责和法律责任。

(一)定点医药机构的职责和法律责任。定点医药机构包括定点医疗机构和零售药店两类主体,是医保基金使用最为关键的主体,其医保基金使用行为直接影响医保基金安全和参保人的切身利益。《条例》规定,定点医药机构必须加强内部管理,遵守有关行为规范,提供合理必要的医药服务,禁止通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。《条例》区分定点医药机构的不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回基金、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等法律责任。一是对违反管理制度的行为,如没有专门负责医保的机构或者人员,未按照规定通过医疗保障信息系统传送医保基金使用有关数据,未按照规定保管财务账目、处方、病历以及未经参保人员或者其近亲属同意提供医保范围外的医药服务等,由医保行政部门责令改正、约谈负责人,拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款。二是对一般违法行为,如分解住院、过度诊疗、分解处方、重复收费、串换药品或医用耗材等,由医保行政部门责令改正、约谈负责人;造成医保基金损失的,责令退回基金,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款,拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。三是对欺诈骗保的行为,如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料,责令退回基金,处骗取金额2倍以上5倍以下罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议、吊销执业资格。同时,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的从业限制,并由有关部门依法给予处分。

(二)参保人员的职责和法律责任。参保人员也是医保基金使用的一个重要主体,其行为也直接影响医保基金的安全和效益。《条例》规定,参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇,但不得重复享受待遇,不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金和实物或者获得其他非法利益等。《条例》针对参保人的违法行为,规定了责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算、处以罚款等法律责任。一是对一般违法行为,如将本人医保凭证交由他人冒名使用,利用享受医保待遇机会转卖药品,接受返还现金、实物等违规情形的,由医保行政部门责令改正、退回基金,暂停联网结算3个月至12个月;二是对欺诈骗保行为,如使用他人医保凭证冒名就医、购药,或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,还应处以2倍以上5倍以下罚款。

《条例》就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接,对违反治安管理的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 

   郭际水

二、全省医保基金监管工作情况

2018年10月省医保局成立以来,认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神,按照省委、省政府部署要求,加快建立和完善基金监管制度体系,会同公安、卫健、审计和市场监管等部门,深入开展打击欺诈骗保专项行动,规范医疗服务行为,切实维护了医保基金安全。

(一)深入开展打击欺诈骗保专项行动。将加强医保基金监管作为首要职责,全面推行“双随机、一公开”检查,严厉打击各类欺诈骗保行为。自2019年到2021年4月底,全省共暂停或解除医药机构医保服务协议8791家,行政处罚871家,追回医保基金累计23.22亿元,公开曝光违法违规案例4186例,移送司法机关26家。

(二)建立完善医保基金监管制度机制。建立了由省政府分管领导任召集人的省医保基金监管工作联席会议制度。在全国医保系统率先出台了医保基金监督管理办法、举报奖励实施细则,实行了行政执法公示、全过程记录、行政执法集体审议制度,完善了医保经办机构内部岗位设置、业务运行、基金财务、信息管理、风险预警等内部管理制度。

(三)积极探索创新医保基金监管方式。建设全省统一的医保基金智能监控系统,监控内容涵盖医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医保费用结算等各个方面,加快实现对医保基金使用全领域、全过程、全环节的监管。目前,医保基金智能监控系统已在全省16市上线运行。

三、规范医保基金使用专项行动的部署开展情况

为深入贯彻落实《条例》,根据国家统一部署,4月20日,省医保局会同手机、卫生健康委、审计厅印发了《关于以打击欺诈骗保为重点开展规范医保基金使用专项行动的通知》,确定自现在开始到年底,对全省所有定点医药机构,开展规范医保基金使用专项联合行动。

(一)突出“三假”违法行为,严厉打击欺诈骗保。利用投诉举报、大数据筛查等方式,核查、比对、锁定线索问题,重点打击定点医药机构及其从业人员、参保人员涉及的“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为,年内实现定点医药机构检查全覆盖。

(二)突出“三个一批”,持续保持医保基金监管高压态势。一是查处一批大案要案。以零容忍的态度,严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保问题,严惩《条例》颁布后“不收手、不收敛”违法违规行为,形成强力震慑。二是曝光一批典型案件。让违法行为暴露在聚光灯下,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成强有力警示震慑。三是树立一批先进典型。发挥正向激励作用,引导定点医药机构对标先进,主动落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务。

(三)突出协同执法,加大违法违规行为联合惩处力度。建立医保、公安、卫生健康和审计等部门的信息共享机制和日常联络机制,加强部门间数据筛查、比对和共享。成立联合检查组,既发挥各部门的职能优势,聚焦重点、找准靶点、对症施策,又分工合作、协同发力、联手行动。加强线索案件移送和行刑衔接,依法打击欺诈骗保,从严从重惩处违法犯罪嫌疑人。

(四)突出发挥社会监督作用,加大举报奖励力度。修订完善《山东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,进一步畅通举报投诉渠道,对查证属实的举报,按规定给予奖励,奖励金额最高可达10万元,形成维护基金安全的良好社会氛围。

最后,真诚希望新闻界的朋友们继续一如既往地关心支持医疗保障各项工作,大力宣传医保政策法规,共同守护好广大群众的“治病钱”“ “保命钱”。

谢谢大家! 

   宋德印

现在回答记者提问,提问前请先通报所在新闻机构名称。 

   中国经济导报记者

针对《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻工作,我省有哪些具体措施? 

   郭际水

感谢您的提问。刚才我介绍了国务院今年1月15日颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》,将于5月1日施行。宣传贯彻《条例》是今年全国医疗保障系统的一项重点任务。我省重点在以下四个方面加大对《条例》的宣传贯彻力度。一是广泛宣传解读。将4月份确定为集中宣传月。3月16日,省医保局印发了以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月工作方案。在各新闻媒体的大力支持协助下,全省各地集中启动《条例》宣传活动,制作微视频和宣传折页,充分利用广播电视、网站、微信公众号、户外广告等多种渠道,全面深入解读《条例》,提高经办机构、定点医药机构和参保人员的法律意识、自律意识,积极营造人人学法、遵法、守法的良好氛围。据统计,截至目前,全省各级医保部门共投入宣传经费400余万元,发放宣传资料265万余份,开展宣传活动专场2540余场,悬挂宣传横幅标语3.9万余条,组织流动宣传车600余辆,参加知识竞答16.6万余人次,通过广播电视、公交移动电视等方式播放动漫短片19.7万余次。二是加强各类培训。通过多种形式开展全员培训,加强医保部门专题培训,准确理解把握《条例》,在全省医保系统和定点医药机构中开展《条例》知识测试活动,促进规范执法、严格执法。三是组织知识竞答活动。近期,将面向全省社会各界开展《条例》和医保法规政策有奖竞答活动,设置个人和团体多个奖项,鼓励社会各界积极参与《条例》宣传。在此,也希望媒体朋友们继续协助做好有奖竞答活动,进一步扩大宣传效果。四是加快推进地方立法。今年,我省将《山东省医疗保障基金监督管理办法》列为了省政府一类立法计划。前期做了大量立法准备工作,下步将加快立法工作进程,力争年底前出台,以进一步规范我省医保基金监管执法的权限、程序、裁量标准等。 

   中宏网记者

郭局长您好,刚才从您发布的情况看,今年的专项行动打击重点是“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。请问“三假”的典型表现有哪些?  

   郭际水

感谢您的提问。这次专项行动是按照国家统一部署,由省医保局、aik、卫健委和审计厅四部门联合开展的,专项行动的重点是打击医疗保障领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。“三假”行为典型特征是以欺诈骗保为直接目的,性质恶劣,破坏性大。一是“假病人”。具体表现为个人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为,定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为。二是“假病情”。具体表现为定点医药机构、个人虚构医药服务项目,或者定点医药机构提供虚假证明材料的行为。三是“假票据”。具体表现为通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,骗取医疗保障基金支出的行为。现实中“三假”问题可能会交织叠加,比如一些问题线索,既涉及假病人、也涉及假病情和假票据。各级医疗保障部门将充分利用实践证明行之有效的监督检查手段,会同公安、卫生健康、审计、市场监管等部门通过大数据筛查、突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式发现可疑线索,迅速锁定问题证据,综合运用司法、行政、协议等手段,依据《条例》规定严厉查处欺诈骗保行为。 

   大众日报记者

这次专项行动,除了打击“三假”行为,还会在哪些方面规范医疗服务行为? 

   郭际水

我们在医保基金监督检查中发现,很多行为虽然不具备欺诈骗保的行为特征,但由于医疗服务行为不规范,仍会造成医保基金损失,也是医保基金监管的重点之一。具体表现为分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。下一步,我们将通过开展专项行动,切实加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务行为,进一步净化基金监管使用环境,切实保障好医保基金安全。 

   齐鲁晚报ยท齐鲁壹点记者

近年来山东打击医保诈骗犯罪情况及下步工作重点? 

   徐曙光

感谢您的提问。近年来,山东省公安机关认真落实习近平总书记关于对保障医保基金安全作出的重要指示精神,坚持“靠前一步、主动作为”警务理念,以“零容忍”态度依法严厉打击医保诈骗犯罪活动,共侦办案件76起,抓获犯罪嫌疑人127名,查缴涉案金额1830余万元,取得了明显战果成效。2021年3月,淄博市公安机关将伪造化验结果,骗取30余万元医疗保险金的犯罪嫌疑人张某抓获。2020年4月,枣庄市公安机关将冒用其弟姓名入院治疗,骗取15余万元农村合作医疗报销的犯罪嫌疑人孙某抓获。2018年12月,淄博市公安机关将虚报、谎报住院治疗费用,骗取20余万元医保基金的犯罪嫌疑人焦某抓获。

当前,我省医疗领域仍大量存在欺诈骗保等违法行为,不仅严重影响医保基金的使用效果,还极大挫伤了参保人的信心,造成不良社会影响。骗取医保基金的案件屡禁不止的原因是多方面的,这其中既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素,也有参保群众和医保定点医院、药店主观认识不足的问题。下步,公安机关将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规,联合有关部门开展规范医保基金使用专项行动,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为,坚决维护医保基金安全。一要持续保持严打高压态势,小案快侦快破,大案挂牌督办,坚决惩处一批违法犯罪嫌疑人,曝光一批典型案件。二要与医保、卫生健康、审计等部门加强联系,畅通线索移送渠道,加快办案进度,确保处置工作不拖延、件件有着落。三要强化执法保障,对于阻挠妨碍行政主管部门依法履行职务的及时依法处置,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

在此也提醒各定点医疗机构、零售药店工作人员和广大群众,要合法合规使用医保基金,共同守护好我们每一分“保命钱”和每一笔“救助款”;对涉嫌犯罪的,公安机关将依法严厉打击。 

   山东广播电视台记者

请问省卫生健康委在规范医疗机构诊疗行为、促进医保基金合理使用方面采取了哪些举措? 

   秦成勇

感谢您的提问。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益。省卫生健康委始终高度重视这项工作,不断加强对医疗机构规范医疗行为和行风建设的指导,积极促进医保基金的合理规范使用,主要是从以下几方面开展工作。一是规范医疗机构诊疗行为。指导医疗机构按照国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等开展诊疗活动。开展抗菌药物、抗肿瘤药物分级管理,加强麻精药品、重点监控药品和高值医用耗材的合理使用管理。二是开展公立医院绩效考核。从2013年以来,我们坚持每年对全省三级综合医院(含参照三级医院管理的医院)开展住院服务绩效评价;从2018年以来,推动全省三级医院、二级医院参加国家组织的公立医院绩效考核。通过发挥绩效考核的指挥棒作用,引导医疗机构加强内涵管理,提高医疗服务质量、安全和效率。三是加强医疗机构行为监管。先后开展了医疗乱象专项整治工作、医疗卫生领域涉及民生问题专项整治行动、大型医院巡查等,将医疗机构不规范诊疗行为纳入重点检查治理内容。在公立医疗机构开展“经济管理年”活动,促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范。在民营医疗机构开展“民营医院管理年”活动,促进民营医院严格依法执业、规范开展诊疗服务行为,促进医保基金合理使用。四是推动医德医风建设。严格落实行风建设“九不准”,大力弘扬新时代医疗卫生职业精神和伟大的抗疫精神,多措并举加强医德医风建设,树立风清气正的行业作风。

下一步,我们将认真落实《管理条例》,重点做好以下工作。一是认真落实国家卫生健康委等8部门联合印发的《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》,会同相关部门开展为期1年的不合理医疗检查专项治理行动,重点整治无依据检查、重复检查,进一步推动检查检验结果的互认工作。二是配合省医保局等部门,“以打击欺诈骗保为重点,开展规范医保基金使用专项行动”。重点加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理,强化医疗机构的主体责任,进一步规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗。三是认真贯彻落实国家即将出台的关于推动公立医院高质量发展的意见,以建立健全现代医院管理制度为目标,推动医院运行管理科学化、规范化、精细化,提高医保基金使用效率,减轻患者就医负担。 

   山东广播电视台综合广播记者

请问在这次专项行动中,审计机关如何维护群众的医保利益? 

   孙承明

感谢您的提问。审计工作的最终目标都要落脚到维护群众利益、促进社会公平、增进民生福祉上。审计机关将违规使用医保基金作为漠视、侵害群众利益的行为,持续加大审计整治力度,坚持零容忍态度,要求相关定点医疗机构必须严肃整改、彻底纠正。今年一季度,省审计厅组织对全省医保基金管理使用情况进行了专项审计,对医院等定点医疗机构进行了抽查,发现部分定点医疗机构存在重复收费、超标准收费、串换项目收费、虚开项目收费等乱收费问题。

在这次专项行动中,审计部门主要核查审计发现问题的整改情况,重点检查有关定点医疗机构是否将违规收取的费用及时退还医保基金和患者,同时,对相关医疗机构后续医疗收费情况进行抽查,检查审计整改后是否继续存在乱收费问题,对屡查屡犯、金额巨大、性质严重的将按有关规定严肃追责问责。 

   宋德印

记者提问就到这里。大家如有其他需要采访的内容,请联系省医疗保障局办公室黄亮,联系电话:86198875。

本次新闻发布会到此结束,谢谢大家! 

 
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  • 省医疗保障局副局长 郭际水

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